PSICOPATOLOGIA DEL SUEÑO Y DEL DORMIR

Debemos considerar los Trastornos del sueño como una de las conductas más importantes para determinar el estado psíquico de una persona, es decir, es una de las cuatro grandes conductas autoreguladas y es de las primeras que decae cuando alguien tiene problemas.

Durante nuestra vida dedicamos la tercera parte a dormir, la mayoría de nosotros suele dedicar de las 24 h del día, 8 a dormir, 8 a trabajar y las restantes a diversas actividades. En una persona que viva 75 años podemos calcular que ha invertido en dormir unas 187.000 horas lo cual corresponde a 21 años de sueño.

En castellano tendemos a confundir, el sueño con los problemas del dormir, por tanto lo primero que debemos hacer es diferenciar, hablamos del dormir como un proceso psicofisiológico caracterizado por una parcial suspensión de la actividad consciente y voluntaria; y a los sueños como aquella actividad del pensamiento que tiene lugar durante el sueño.

El sueño

Es un estado periódico de reposo en el que los músculos tienden a relajarse, los ojos tienden a cerrarse y la actividad del cuerpo disminuye notablemente, este estado atraviesa por dos fases bien diferenciadas.

-Sueño lento NO REM (NO MOR)
-Sueño rápido REM (MOR)

Los organismos despiertos difieren de los dormidos básicamente en cuatro puntos:

1-Poseen una actividad somática muy reducida
2-El nivel de excitación para muchos reflejos se eleva y en cambio disminuye la excitabilidad ante gran cantidad de estímulos
3-En el caso de los seres humanos, al menos, no existe conciencia, de modo que el individuo no se encuentra en estado de alerta y es incapaz de recordar lo que sucede mientras duerme
4-Los organismos dormidos pueden despertarse con un estímulo sensorial fuerte-por ejemplo un grito o un golpe-, lo cual no sucede en estado de coma o anestesia por medio de drogas.

Fases del sueño

A) El sueño lento: NO MOR o NO REM
La palabra MOR significa movimientos oculares rápidos, los cuales aparecen en esta fase del sueño.
La frase NO MOR es sinónimo de reposo somático y recuperación, existe una reducción de las funciones fisiológicas y de flujo sanguíneo a los músculos con gasto mínimo, circunstancias ideales para el proceso de recuperación energética del organismo. Esta fase predomina en la primera mitad de la noche.

B) El sueño rápido: MOR o REM
Existencia de movimientos oculares rápidos. Cuando se despertaba a los sujetos de experimentación cuando el trazado EEG indicaba que se encontraban en sueño MOR (aproximadamente dura 2h cada noche), se pudo observar que más del 75% de ellos explicaba que estaba soñando, mientras que solo el 9% lo hacía en sueño lento.
Aparece diferente activación en las áreas corticales, no siendo todas ellas excitadas. Las zonas que aparecen más activadas son aquellas que tienen que ver con la memoria, con la escena visceral y con los estados afectivo/emotivos. Está demostrado que todas las personas soñamos cada noche, sin embargo hay muchas que niegan que hayan soñado, la explicación es que solo se fijan en la memoria las escenas soñadas cuando el componente emocional de alguna de ellas es suficientemente intenso.
En muchas personas el sueño MOR aparece cada 90 minutos durante todo el dormir, en los niños aparece a intervalos más cortos (aprox de 1 h).Por lo tanto en un periodo de sueño de 8 horas tendremos aproximadamente 4 ó 5 sueños.

Actualmente y citando al DSM IV-TR, podemos encontrar cinco estadios del sueño diferentes:

a) REM (sueño con movimientos oculares rápidos), durante el cual tiene lugar la mayor parte de la actividad onírica, constituyendo alrededor de un 20-25%
b) NO REM (sueño con reducción de los movimientos oculares rápidos), con diferentes estadios
• 1 NREM, se produce la transición de la vigilia al sueño y constituye un 5% del tiempo total del sueño
• 2 NREM, caracterizado por ondas electroencefalográficas específicas, 50% del tiempo de sueño
• 3 y 4 NREM, sueño de ondas lentas, son los periodos de sueño más profundo, constituyendo entre 10-20%

Clasificación DSM IV-TR

Podemos dividirlos en cinco grandes grupos:

Trastornos primarios del Sueño

Son aquellos que no tienen como etiología original otro trastornos, otra enfermedad mental, una enfermedad médica o una sustancia.

• Disomnias (se caracterizan por ser trastornos primarios del inicio o mantenimiento del sueño, o de somnolencia excesiva, definiendose por un trastorno de la cantidad, la calidad y el horario del sueño).

– Insomnio Primario
– Hipersomnia primaria
– Narcolepsia
– Trastorno del sueño relacionado con la respiración
– Trastorno del ritmo circadiano (tr. Ritmo-sueño)
– Disomnia no especificada
• Parasomnias (caracterizadas por acontecimientos o conductas anormales asociadas al sueño, a sus fases específicas o a los momentos de transición sueño-vigilia)
– Pesadillas
– Terrores nocturnos
– Sonambulismo
– Parasomnia no especificada

• Trastorno del sueño relacionado con otro trastorno mental
• Trastorno del sueño debido a una enfermedad médica
• Trastorno del sueño inducido por sustancias

DISOMNIAS

Insomnio Primario [Insomnio (TIMS)]

Podemos definir el insomnio como un trastorno que presenta los siguientes síntomas: dificultad para conciliar el sueño, despertar precoz, sueño no reparador o bien una combinación de todas ellas, teniendo lugar a causa de factores psicológicos, biológicos o ambientales. Provoca un malestar clínicamente significativo, o un deterioro laboral, social o de otras áreas importantes de la actividad de la persona.

Los individuos que padecen insomnio suelen presentar una combinación de dificultades para domir y frecuentes despertares; tienen la sensación de que su sueño ha sido inquieto, poco profundo y de poca calidad.

La preocupación intensa y el malestar producido, generan normalmente un círculo vicioso: cuanto más se intenta dormir, más frustrado y molesto se siente y menos duerme; suele ser más fácil dormirse cuando el sujeto no intenta provocar el sueño

Para hacer un diagnóstico correcto se debe presentar durante tres ocasiones por semana durante un mes, sino era una reacción o algún fenómeno concreto. Hay que considerar que cada uno tiene una latencia diferente y un tiempo de 6 a 8 horas.
En la tercera edad esto cambia y algunas personas lo comienzan a partir de los 45 años. Afecta a un 15% de la población y se da más al inicio de la edad adulta y afecta más al sexo femenino.
Muchas veces se relaciona con depresión, manía, ansiedad esquizofrenia, obsesión, compulsión.
Las reacciones de adaptación se dan cuando hay un evento muy claro, esto produce insomnio. Con trastorno orgánico hay quien tiene dificultades respiratorias o apnea, los drogadictos, hipertiroidismo, dolor crónico.

Insomnio Psicofisiológico
Caracterizado por despertares frecuentes y dificultad para reanudar el sueño, aparece sensación de fatiga diurna, no presentando desadaptación ni laboral ni social.
Causas más frecuentes: estrés, fármacos, sustancias excitantes

Insomnio asociado a Trastorno Orgánico
El tratamiento debe centrarse más en el trastorno psiquiátrico que en el insomnio: epilepsia

Insomnio relacionado con trastornos de la personalidad
La ansiedad provoca en una persona dificultades para conciliar el sueño esto implica a su vez una elevación de esta ansiedad por no poder conciliar el sueño con lo que hay una mayor preocupación.
Las fobias, la depresión y la manía crean despertares frecuentes o por la interrupción del sueño en la fase terminal del mismo.
La esquizofrenia, si está vinculada con la fase aguda de la enfermedad, los que la padecen tienen dificultades para iniciar y mantener el sueño, en algunos casos tienen un insomnio total o casi total.

Insomnio asociado al consumo de drogas y alcohol
Entre un 10 y un 15% de los pacientes con insomnio de larga duración presentan un problema de alcoholismo y/o drogodependencia; dicho insomnio puede presentarse tanto en la fase de adicción como en los períodos de abstinencia.

Hipersomnia primaria (TSE)

Todas las personas estamos sujetas a sufrir periodos de somnolencia que suelen ser solucionados o bien a través de estimulación o bien a través de irnos a dormir. El aspecto patológico de la hipersomnia o somnolencia excesiva viene dado por la interferencia del síntoma con la vida del individuo. La característica fundamental es una somnolencia excesiva, evidenciada por episodios prolongados de sueño, como por episodios de sueño diurno que se producen prácticamente cada día.

Son somnolencias excesivas, patológicas, el individuo tiene ataques de sueño repentinos, le cuesta mucho despertarse. Para diagnosticarla hace falta que cada día durante un mes sea frecuente o en periodos largos. Pueden estar relacionados con otros trastornos mentales, como la depresión, esquizofrenia y personalidades border-lines (neuróticos-psicóticos). También se pueden relacionar con trastornos orgánicos (es el 80% de las pocas que hay) producidos por drogas, alteraciones respiratorias, traumatismos craneales, encefalitis, trastornos renales.
Están las primarias o asociadas a personalidades de tipo histérico un caso concreto es la narcolepsia.

Hipersomnias sintomáticas
Pueden ser debidas a traumatismos craneales, tumores o accidentes vasculares cerebrales.

Hipersomnias funcionales o primarias
*De ciclo corto
Hipersomnia idiopática, con un componente hereditario, tendencia al sueño diurno, no tan agudo como en la narcolepsia y un sueño nocturno normal, pero prolongado y con un despertar difícil.
*De ciclo largo
El más característico es el Síndrome de Klein-Lewin caracterizado por hipersomnia, irritabilidad, bulimia, obesidad y a veces problemas psicopatológicos como la depresión

Narcolepsia
Caracterizada por somnolencia diurna, perdida del tono muscular, parálisis del sueño y alucinaciones hipnagógicas.

Las características esenciales son aparición recurrente e irresistible de sueño reparador, cataplejía (episodios súbitos de pérdida bilateral del tono muscular que dura entre segundos y minutos y que suelen estar desencadenados por emociones intensas). La somnolencia disminuye tras el ataque de sueño y sólo reaparece varias horas después; estos ataques de sueño deben aparecer durante al menos 3 meses. Los episodios de sueño suelen durar entre 10 a 20 minutos, aunque pueden llegar a horas si no se ven interrumpidos.

Aproximadamente entre un 20-40% de los individuos con narcolepsia presentan alucinaciones hipnagógicas o después de despertarse alucinaciones hipnopómpicas.

Trastorno del sueño relacionado con la respiración

La característica esencial es una desestructuración del sueño que da lugar a somnolencia excesiva o insomnio.
La somnolencia excesiva constituye el motivo de consulta más frecuente, provocada por los frecuentes aumentos de activación que lleva a cabo el individuo durante el sueño nocturno, en un intento por respirar de forma normal. La somnolencia se hace más patente en situaciones de relajación como ver la televisión o leer.

Ronquidos
Puede ser debido a:
*Escaso tono muscular en la lengua y en la garganta (el alcohol empeora)
*Amígdalas, campanilla y tejidos excesivamente grandes, o bien paladas blando demasiado largo
*Conductos nasales obstruidos
*Deformaciones anatómicas en los conductos de entrada de aire
*Exceso de peso.

Trastornos del ritmo circadiano (sueño/vigilia)

Son un grupo de trastornos que tienen en común un desajuste o desorganización de los ritmos circadianos que regulan los ciclos de sueño/vigilia. Los trastornos del ciclo pueden ser debidos a factores externos, sociambientales alteradores del ritmo.

Característica esencial es la presencia persistente o recurrente de un patrón de sueño desestructurado que obedece a una mala sincronización entre el sistema circadiano endógeno de sueño-vigilia, por una parte, y las exigencias exógenas de espaciamiento y duración del sueño

-Alteraciones inducidas por factores socio ambientales: Jet Lag y cambios de turnos.
-Alteraciones intrínsecas del marcapasos circadiano.
– Síndromes de fase retrasada y avanzada del sueño

Jet Lang
Este término se aplica al conjunto de alteraciones que surgen como consecuencia de vuelos que sobrepasan los horarios normales o habituales. Cuando cambiamos de continente o incluso de país, nos debemos acomodar al nuevo horario.

Cambios de turno de trabajo
Es un trastorno producido por cambios en el turno de trabajo, principalmente de diurno a nocturno.

Tipo sueño retrasado
El sujeto sin causa externa que lo provoque se duerme y despierta cada día aproximadamente a la misma hora, pero más tarde de lo que quisiera, siendo tanto el tiempo total de sueño como el registro polisomnigrágico totalmente normales.
Estas personas suelen dormirse de madrugada y levantarse al mediodía, y si intentan dormirse antes están aquejadas de insomnio, por el que pueden ser equivocadamente tratadas.

Muestran una capacidad anormalmente reducida para adelantar las fases de sueño-vigilia “búhos de noche”

Síndrome de la fase avanzada
El sujeto se queja de conciliar y despertar involuntariamente y de forma precoz sin que aparezca ninguna causa externa que lo justifique y la misma hora aproximadamente cada día.

PARASOMNIAS

Conductas que se pueden dar durante el sueño, el ejemplo típico es la enuresis.
En los adultos se cronifica más que en los niños, generalmente el final de la pesadilla es despertar, normalmente sabes donde estas, no te despiertas confuso.
En los adultos se cronifica porque suele haber una patología de base mientras que en los niños no siempre (es normal en parte).

Sonambulismo
El sonambulismo puede aparecer de diferentes formas: a través de conductas simples, como por ejemplo arreglar la ropa de la cama, o en conductas más elaboradas y complejas en las cuales la persona anda o corre durante el sueño, sin recuerdo al despertar.
Típico de los 7 a los 12 años. Más frecuente en los niños y dura de 10 a 30 minutos, el niño camina o hace diversas faenas. Va con los ojos abiertos, esquiva los obstáculos pero se puede hacer daño, es mejor acompañarlo otra vez a la cama. Es fácil hacerlo porque están en un estado hipnoide y son estados fácilmente sugestionables.
Se dice que en los adultos puede ser indicativo de trastorno de la personalidad o ciertas características hipomaniacas. En niños si se da de forma frecuente se ha de pedir que se acueste en un ambiente tranquilo.

Terrores nocturnos
Hay un despertar abrupto con gritos de angustia, actividad vegetativa diversa, ansiedad cognitiva. Suelen durar unos diez minutos. Es mejor que los familiares estén cerca, pero no se puede cortar de golpe.
Típico de niños de 4 a 12 años, si se da en adultos se denomina crisis de ansiedad. La crisis de ansiedad en la vigilia está relacionada con algún otro elemento y se denomina ataque de pánico. En el niño desaparecen espontáneamente, en los adultos es más difícil. Esto se debe a que cuando se dan en ellos hay algún trastorno de base como ansiedad, depresión, personalidades esquizoides, personalidad histérica.

Pesadillas
Aparecen durante la fase MOR, guardan similitud con los terrores nocturnos, pero su activación fisiológica es menos intensa. Si el fenómeno se presenta repetidamente puede desarrollarse un temor fóbico a dormir.

Las pesadillas suelen terminar con el despertar del individuo, que se asocia a un rápido retorno al estado de plena alerta y a una sensación prolongada de miedo o ansiedad, estos factores suelen causar dificultades para volver a conciliar el sueño. Las pesadillas provocan un malestar subjetivo pero no alteran excesivamente las actividades sociales o laborales.

Somniloquio
Consiste en una emisión de palabras durante el sueño sin que haya una conciencia del discurso por parte del sujeto.

Bruxismo
Consiste en hacer rechinar los dientes, se presenta con carácter episódico y de corta duración.

Bibliografía

DSM IV-TR. Manual diagnostico y estadistico de los trastornos mentales. APA. Ed. Masson
Trastornos del sueño.El insomnio como dormir bien. Sergio Florit y Ramón Llauradó.Ed Alas

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